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Mar 15, 2024

Grupo de carbapenemasas

Semanal / 4 de agosto de 2023 / 72(31);844–846 Megan E. Cahill, PhD1,2; Martha Jaworski, MS2; Victoria Harcy, PhD2; Erin Young, PhD3; D. Cal Ham, MD4; Paige Gable4; Kris K. Carter, DVM2,5 (Ver autor

Semanal / 4 de agosto de 2023 / 72(31);844–846

Megan E. Cahill, PhD1,2; Martha Jaworski, MS2; Victoria Harcy, PhD2; Erin Young, PhD3; D. Cal Ham, MD4; Paige Gable4; Kris K. Carter, DVM2,5 (Ver afiliaciones de autores)

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

El tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa (CP-CRPA) resistentes a carbapenemes productoras de carbapenemasas es un desafío debido a la resistencia a los antibióticos. Las infecciones CP-CRPA son altamente transmisibles en entornos de atención médica porque pueden transmitirse de persona a persona y desde fuentes ambientales.

¿Qué aporta este informe?

Se detectó CP-CRPA en dos pacientes que pasaron aproximadamente 1 mes cada uno en la misma habitación de la unidad de cuidados intensivos (UCI), con 4 meses de diferencia. Los aislados de ambos pacientes contenían un gen productor de carbapenemasa. El mismo tipo de gen también se detectó en aislados de uno de los lavabos de la sala de la UCI. Las medidas de control incluyeron la interrupción del uso de la habitación en espera de la desinfección de la biopelícula del drenaje del fregadero.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de la salud pública?

Las intervenciones multifacéticas, incluidas las prácticas de higiene de los lavabos, los controles de ingeniería y los controles administrativos, son fundamentales para limitar la propagación de organismos multirresistentes en los entornos de atención médica.

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El tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa (CP-CRPA) resistentes a carbapenemes productoras de carbapenemasas es un desafío debido a la resistencia a los antibióticos. Las infecciones CP-CRPA son altamente transmisibles en entornos de atención médica porque pueden transmitirse de persona a persona y desde fuentes ambientales como desagües de lavabos e inodoros. Entre septiembre de 2021 y enero de 2022, un hospital de Idaho (hospital A) aisló CP-CRPA del esputo de dos pacientes que permanecieron en la misma habitación de la unidad de cuidados intensivos (UCI) (sala X), con 4 meses de diferencia. Ambos aislados tenían el gen de carbapenemasa metalo-beta-lactamasa (IMP) activo sobre imipenem tipo 84 (blaIMP-84) y se caracterizaron como secuencia multilocus tipo 235 (ST235). Un equipo de infecciones asociadas a la atención médica de la División de Salud Pública de Idaho visitó el hospital A del 21 al 22 de marzo de 2022 para discutir la investigación grupal con miembros del personal del hospital A y recolectar muestras ambientales. Se aisló CP-CRPA ST235 con blaIMP-84 de muestras de hisopo de un fregadero en la habitación X, lo que sugiere que era la probable fuente ambiental de transmisión. Las medidas de prevención y control recomendadas incluyeron la aplicación de desinfectante de biopelícula de drenaje, la detección de futuros pacientes que permanezcan en la habitación X (p. ej., los próximos 10 ocupantes) al reabrir y el envío continuo de aislamientos de P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos (CRPA) a los laboratorios de salud pública. . El muestreo ambiental repetido no detectó ningún CRPA. Hasta diciembre de 2022, el hospital A no había notificado ningún aislamiento adicional de CP-CRPA. La colaboración entre los centros de atención médica y las agencias de salud pública, incluidas las pruebas de los aislados de CRPA para detectar genes de carbapenemasa y la implementación de intervenciones de higiene en los lavabos, fue fundamental para la identificación y respuesta a este grupo CP-CRPA en un entorno de atención médica.

Arriba

Se llevó a cabo una investigación colaborativa que involucró al programa de Infecciones Asociadas a la Atención Médica (HAI) de la División de Salud Pública de Idaho (IDPH), la Oficina de Laboratorios de Idaho (IBL), el Laboratorio de Salud Pública de Utah (UPHL) y los CDC para identificar la etiología de la infección. Esta actividad fue revisada por los CDC y se llevó a cabo de conformidad con la ley federal aplicable y la política de los CDC.*

El 17 de septiembre de 2021, un hospital de Idaho (hospital A) recogió esputo mediante aspiración con tubo endotraqueal de una mujer de 50 a 65 años (paciente 1), que recibió ventilación mecánica durante 3 de 5 semanas de hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (UCI). ) habitación (sala X). Se detectó Pseudomonas aeruginosa (CP-CRPA) resistente a carbapenemes, productora de carbapenemasas, sólo en esta quinta muestra seriada de esputo, lo que sugiere una infección adquirida en el hospital.

Los aislados de P. aeruginosa resistentes a carbapenemes (CRPA) en Idaho se envían voluntariamente a IBL para la detección de genes de carbapenemasas.† IBL detectó la producción fenotípica de carbapenemasas usando el método de inactivación de carbapenemas modificado, pero no detectó ninguno de los cuatro genes de carbapenemasas más comunes§ usando reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, que sugirió que estaba presente un gen de carbapenemasa diferente. La secuenciación del genoma completo realizada por UPHL, un laboratorio regional de la Red de Laboratorios de Resistencia a los Antibióticos de los CDC, detectó el gen de la carbapenemasa metalo-beta-lactamasa (IMP) activa sobre imipenem tipo 84 (blaIMP-84) y caracterizó el aislado como secuencia multilocus tipo 235 (ST235). ). IMP es uno de los genes de carbapenemasas menos comúnmente reportados, todos los cuales codifican enzimas que degradan los carbapenémicos y otros antibióticos β-lactámicos y están asociados con fenotipos resistentes a múltiples fármacos (1,2). El programa IDPH HAI brindó orientación al hospital A, incluida la recomendación de enviar todas las muestras de CP-CRPA para su análisis.

El 25 de enero de 2022, el hospital A recolectó una tercera muestra de esputo de una mujer mayor de 65 años (paciente 2), que ocupaba la habitación X mientras recibía ventilación mecánica durante 4 semanas. CP-CRPA se aisló sólo de esta muestra final en serie, lo que sugiere una infección adquirida en el hospital. El 26 de enero, la paciente 2 fue trasladada a un centro de atención a largo plazo (hospital B) y no se le aplicaron precauciones de contacto durante su estadía de 10 días. El hospital A envió una recomendación de precaución de contacto basada en la detección de CP-CRPA, pero no fue dirigida al preventivo de infecciones del hospital B.

No se colocó a ningún paciente en la sala X después de que se informara el segundo aislado clínico de CP-CRPA. UPHL confirmó que el aislado clínico del paciente 2 era ST235 con blaIMP-84, lo que respaldaba el vínculo epidemiológico entre los pacientes. Después del informe de un segundo aislamiento con ST235 y blaIMP-84, el equipo HAI del IDPH planificó una visita en persona para investigar este grupo asociado con la habitación X. Del 21 al 22 de marzo de 2022, el equipo se reunió con el equipo de prevención de infecciones del hospital A. para revisar políticas, procedimientos e historiales de pacientes. Entre las ocupaciones de los pacientes 1 y 2, un total de 16 pacientes ocuparon la habitación X durante una mediana de 3,5 días (rango = 1 a 12 días). Los registros mostraron que se cultivó al menos una muestra respiratoria de cada uno de los cinco pacientes que ocupaban la habitación X; sin embargo, no se aisló CP-CRPA de estas muestras.

Durante esta visita, el equipo de IDPH HAI recopiló muestras ambientales basándose en consultas con los CDC. Se tomaron muestras de tuberías porque P. aeruginosa persiste en la biopelícula, que es una colección de microorganismos que se adhieren entre sí y a una superficie, como las tuberías. Se recogieron muestras de agua e hisopos de dos lavabos y un inodoro de la habitación X. Se tomaron muestras de partes no desechables de un ventilador utilizado por el paciente 1. No había ningún ventilador utilizado por el paciente 2 disponible para realizar pruebas. Se identificó CP-CRPA ST235 con blaIMP-84 en un fregadero, incluidas muestras de hisopo del drenaje, p-trap (una curva en una tubería de drenaje que contiene agua, que forma un sello para bloquear la entrada de gases de alcantarillado) y el mostrador; IMP+ P. aeruginosa se recuperó de la muestra de agua de la trampa p y de una de las siete muestras de agua de la taza del inodoro. Después de la secuenciación, todos los aislados se cargaron en BioProject PRJNA288601 y se analizaron mediante detección de patógenos (3); El grupo PDS000105853.3 incluyó todos los aislamientos de esta investigación y ningún otro hasta el 23 de mayo de 2023 (Figura complementaria, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/131485) (Tabla complementaria 1, https://stacks. cdc.gov/view/cdc/131483). Los aislados clínicos fueron más similares entre sí y el aislado del drenaje del fregadero con diferencias de polimorfismo de un solo nucleótido de 14 y 16 a 22, respectivamente (Tabla complementaria 2, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/131484).

Durante la semana del 14 de marzo de 2022 se realizó la detección de colonización por CP-CRPA mediante hisopo rectal (mediante PCR¶ y cultivo) o muestra de esputo de otros dos pacientes con estadías actuales o recientes en la UCI del hospital A y 19 pacientes en el hospital B; no se detectó CP-CRPA, lo que sugiere que no hay transmisión de persona a persona a pesar de que el paciente 2 no tomó precauciones de contacto en el hospital B.

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Las recomendaciones del equipo de IDPH HAI al hospital A, en consulta con los CDC, incluyeron lo siguiente: 1) cerrar la habitación X pendiente de desinfección de biopelículas de drenaje del fregadero con una mezcla de espuma de perácido** registrada por la EPA para la desinfección de biopelículas de drenaje contra P. aeruginosa, 2) agregar protectores contra salpicaduras del fregadero para reducir la contaminación del drenaje, 3) agregar el desinfectante a los procedimientos de limpieza semanales para todos los desagües de las salas de la UCI, 4) introducir prácticas de higiene del fregadero††, como lavabos designados para el lavado de manos, 5) confirmar que los prevencionistas de infecciones reciban recomendaciones de precauciones de contacto después de los traslados de pacientes, 6) recolectar muestras de detección de los ocupantes de la habitación X (p. ej., los siguientes 10 ocupantes o, si rara vez están ocupados, los ocupantes durante un período de 3 meses) para la detección de CP-CRPA, y 7) continuar enviando aislados de CRPA a IBL. El producto desinfectante se aplicó según las instrucciones del fabricante del 9 al 27 de mayo de 2022 (diariamente durante 3 días y luego cada 3 a 5 días durante cuatro aplicaciones adicionales). Trece días después de la séptima aplicación de desinfectante y 11 semanas después de la visita inicial, el equipo de IDPH HAI recolectó hisopos del lavabo y el desagüe previamente contaminados; P. aeruginosa no fue aislada. Hasta diciembre de 2022, el hospital A no ha informado ningún aislamiento clínico adicional de CRPA.

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Esta investigación destaca cómo la colaboración entre el programa de vigilancia del hospital A, los programas HAI de salud pública y los laboratorios de salud pública identificó un grupo de CP-CRPA con blaIMP-84 en dos pacientes hospitalizados, sin evidencia de transmisión de persona a persona y en un fregadero como la probable fuente ambiental de CP-CRPA en una sala de UCI. Los factores de riesgo de CRPA incluyen la hospitalización, especialmente mientras se recibe ventilación mecánica (4). Ambos pacientes de este grupo recibieron ventilación mecánica prolongada y se les realizaron cultivos de esputo en serie de rutina para la vigilancia de complicaciones relacionadas con la infección y asociadas al ventilador.§§ Entre los 16 pacientes hospitalizados en la habitación X entre las ocupaciones del paciente 1 y el paciente 2, solo cinco tenían problemas respiratorios. muestras cultivadas durante la hospitalización y no se aisló CP-CRPA de ninguna muestra; es posible que las estancias más cortas (≤12 días) o la falta de ventilación mecánica reduzcan el riesgo de transmisión.

La secuenciación del genoma completo de aislados fortaleció la evidencia que respalda el vínculo entre los pacientes. Debido a que CP-CRPA persiste en el medio ambiente, particularmente en biopelículas formadas en las tuberías de las instalaciones (5), se tomaron muestras de las tuberías dentro de la habitación X; Los aislados de CP-CRPA de muestras recolectadas de un fregadero fueron genéticamente similares a los aislados clínicos. La adición del desinfectante al programa de limpieza del desagüe del fregadero pareció tener éxito en eliminar la CP-CRPA; sin embargo, aún no se ha establecido la frecuencia óptima de desinfección del drenaje para interrumpir la formación de la biopelícula CP-CRPA, y los hallazgos de algunos estudios sugieren que la aplicación repetida de desinfectante cada 3 a 7 días podría ser eficaz para reducir las cargas de bacterias gramnegativas (6,7). .

Los hallazgos de este informe están sujetos a al menos tres limitaciones. En primer lugar, aunque ningún examen de colonización detectó CRPA, el examen fue voluntario y se limitó a los pacientes que se encontraban actualmente en el hospital A o B, lo que limitó las conclusiones sobre el alcance de la transmisión. En segundo lugar, no se evaluaron los mecanismos hipotéticos de transmisión, incluidas las salpicaduras directas sobre los artículos de atención al paciente o la contaminación del personal de atención médica o de los visitantes durante el uso del fregadero y la posterior transmisión a los pacientes. Finalmente, informar y enviar los aislados de CRPA a IBL es voluntario, lo que limita el conocimiento sobre la detección de CRPA en Idaho.

La colaboración entre los miembros del personal hospitalario de HAI y las agencias de salud pública mejoró la solidez de la evidencia que respalda las recomendaciones en una investigación grupal de CP-CRPA HAI. Las intervenciones multifacéticas, incluidas las prácticas de higiene de los fregaderos, los controles de ingeniería para minimizar las salpicaduras y los controles administrativos, son fundamentales para limitar una mayor propagación de organismos multirresistentes en los entornos de atención de salud (8).

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Miembros del personal, hospital A y hospital B.

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Autor para correspondencia: Megan E. Cahill, [email protected].

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1Servicio de Inteligencia sobre Epidemias, CDC; 2División de Salud Pública de Idaho; 3Laboratorio de Salud Pública de Utah; 4División de Promoción de la Calidad de la Atención Médica, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Zoonóticas y Emergentes, CDC; 5División de Preparación Estatal y Local, Centro de Preparación y Respuesta, CDC.

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Todos los autores han completado y enviado el formulario del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para la divulgación de posibles conflictos de intereses. No se revelaron posibles conflictos de intereses.

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* 45 CFR parte 46, 21C.FR parte 56; 42 USC Sección. 241(d); 5 Sección del USC. 552a; 44 USC Sección. 3501 y siguientes.

† https://arpsp.cdc.gov/profile/arln/crpa

§ Se analizaron cuatro genes de carbapenemasas mediante PCR: carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae, metalo-beta-lactamasa de Nueva Delhi, metalo-beta-lactamasa codificada por integrones de Verona y beta-lactamasa similar a la oxacilinasa-48.

¶ https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/K160901.pdf

** https://www3.epa.gov/pesticides/chem_search/ppls/001677-00226-20200205.pdf

†† https://www.cdc.gov/hai/prevent/environment/water.html

§§ https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf

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Cita sugerida para este artículo: Cahill ME, Jaworski M, Harcy V, et al. Grupo de Pseudomonas aeruginosa resistentes a carbapenemas productoras de carbapenemasas entre pacientes en una unidad de cuidados intensivos para adultos - Idaho, 2021-2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:844–846. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7231a2.

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